社保“第六险”难题如何破解
当前，我国人口发展呈现少子化、老龄化、区域人口增减分化的趋势性特征。为积极应对人口老龄化，我国从2016年起试点建立长期护理保险制度，至今已覆盖全国49个城市、1.45亿人，取得了阶段性成效。
值得注意的是，长期护理保险制度仍处于试点阶段，其制度设计、服务体系、评定标准、管理流程等都在探索之中。作为全国最早试水长护险的城市之一，青岛遇到过哪些难题，有何解题技巧和创新做法？对此，经济日报记者深入青岛市医疗保障局、财政部门、护理服务机构展开调查。
阶梯式探索
青岛是一座老龄人口增速快、基数大、程度高的城市，面临着失能老人数量增多、失能人员长期护理保障不足等诸多难题。青岛积极应对，在2012年就率先展开了对长护险制度的探索。
“10多年前的青岛，受筹资水平等因素限制，造成许多失能老人长期住院，把医院当护理院。不但费用大、陪护难、照护成本高，医院更是不堪重负。”青岛市医保局待遇保障处处长纪恩卿告诉记者，如何打破住院才能报销的僵局，将失能老人从医院解脱出来，成为青岛当时亟待解决的难题。
为缓解这一日益突出的矛盾，青岛开始探索实施“家庭病床”“老年护理”也可以享受报销的多种失能保障模式。“这在一定程度上缓解了失能老人的照护问题。但是，面对失能人数持续增长，‘家庭病床’‘老年护理’有些力不从心。”纪恩卿说，他们进而向先进国家学习，于2012年在全国率先开展了长期医疗护理保险制度。
“当时重点考虑的是失能人员的医疗护理问题，主要为失能人群提供置管、管道护理、褥疮护理、注射等服务，资金由医保基金划转，费用报销比例超过90%。”青岛医保中心生育和护理保险处处长田伟说，现在看来，青岛在2012年实施的长期医疗护理保险制度就是最基础的1.0版。
然而政策一出，有人支持，也有人反对。“当时国家没有出台相应政策法规，青岛这项新政一出，迎来很多质疑：有人认为保险的定位不清晰，还有人认为医护人员不应离开执业地点上门提供服务……”田伟说，好在医保部门顶住压力，依托老年护理机构、基层医疗机构、养老服务机构等，快速聚集培养了大量专业护理人员提供医疗服务。这不仅保障了老年人的护理服务需求，也减轻了参保人家庭负担，大大减少了失能老人住院难题。
有了初步经验后，青岛持续创新，制度更趋完善，并积累了重要经验数据，为其他地区开展同类试点提供了借鉴。国家层面也赴青岛调研，并于2016年印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，正式开启了长护险的全国发展之旅。由于起步早、经验足，青岛被确定为国家首批长期护理保险试点城市之一。
“国家出台试点文件后，长护险有了更为清晰的界定：即为年老、疾病、伤残等原因，导致生活不能自理的长期失能人员，提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等服务保障或资金的社会保险制度。”青岛医保中心生育和护理保险处副处长唐林凤说，有了国家政策支撑，青岛在2018年重新修订了长护险制度，实施《青岛市长期护理保险暂行办法》，在原来保障参保职工医疗护理的基础上又增加了生活照料。自此，青岛开启了长护险2.0时代。
“我母亲患冠心病、脑梗塞等多种疾病，生活不能自理。虽然护理机构可以上门提供健康管理、医疗护理等服务，但老人的生活照料也面临不少困难。”于秀美家住青岛市北区，她的孩子告诉记者，青岛的长护险制度保障范围扩展到生活照料，解决了不少为老人洗澡、理发等实际生活难题。
经过几年稳扎稳打，青岛在政策上已经覆盖了参保职工和参保居民，但两类人群实际享受的待遇差别很大。护理保险制度彼时仅对参保居民的医疗护理进行保障，而参保居民尤其是农村地区失能老人，对生活照护服务的需求也很强烈。为破解农村地区长期护理保险覆盖面窄这一民生短板，长护险3.0版呼之欲出。
2021年青岛深化改革，出台了《青岛市长期护理保险办法》，提出“农村护理保险提升计划”，经评估为失能三、四、五级或重度失智的农村参保居民，可以与参保职工一样享受医疗护理和生活照料双重保障。
倪合海家住青岛莱西市日庄镇门家庄村，2018年起因瘫痪生活无法自理。在外打工的儿子倪太宝只好辞工回家照顾老人，但家里没了收入，生活日益艰难。青岛实施“农村护理保险提升计划”后，当地定点护理机构立刻为倪合海办理了居家护理，康复人员每周上门为老人开展康复训练。5个月后，他的症状明显好转，倪太宝也放心外出打工了。更让一家人高兴的是，儿媳妇崔晓燕通过培训成为一名护理员，不仅能更好地照料自家老人，还能照顾周边失能老人，月收入有4000元。
莱西市医保中心主任万全法算了一笔账：倪合海每周享受2小时居家护理，费用100元。其中80元由长护险支付，个人承担20元，一年花费仅1000多元。子女从病榻边解脱出来还能重新工作。“说一份长护险挽救一个家庭，在某种意义上并不夸张。”
自2016年试点至今，青岛长护险制度已覆盖全市909万参保职工和城乡居民，惠及12万余名重度失能失智人员。从职工到居民、从城市到农村、从医疗护理到生活照料、从被动保障到主动预防的不断蜕变与发展，青岛形成了阶梯式推进机制，使长护险深入民心，成为破解“一人失能、全家失衡”的良方。
多渠道筹资
在长护险制度实施过程中，资金筹集是核心问题。纵观全国，长护险试点均从城镇职工开始。这是由于职工医保较为完善，筹资能力相对较强，运行相对良好。城乡居民医保则相对紧张，尤其是新农合与城乡居民医保合并之后，压力更大。“过去，长护险筹资渠道单一，仅靠医疗保险基金划转，给护理机构的支付标准低。”纪恩卿说，护理机构到农村服务一名居民，除去成本所剩无几，服务积极性一直不高。
农村短板要补齐，光有制度不够，还得解决资金难题。“考虑到资金可持续性问题，我们将长护资金由原来的单一从医保基金划拨，向个人、财政、医保等多渠道筹资机制转变。”田伟告诉记者，青岛通过优化多元筹资机制，建立居民护理保险资金专用账户，按照每人每年30元的标准筹集资金，用于支付长护险费用；并创新建立了职工和居民护理保险调剂金，为全面推动制度向农村拓展做好资金储备。
有了资金，就可以提高居民护理保险支付标准。考虑到承受能力，居民支付标准设定为多少合适？两年来，青岛医保部门工作人员走街入户、埋头摸索，通过大量走访调研，根据实际情况统筹考虑资金承受能力与参保人实际需求，最终确定生活照料的保障内容和水平与职工保持一致，将参保居民长护险支付水平按照职工支付水平的70%左右设计，并将居民医疗护理包干支付标准提高至5000元/年。
“服务一名农村居民，护理机构不仅能拿到最高5000元的医疗服务费，还能按照被照护人员失能等级，拿到5400元至12600元不等的照护服务费。”唐林凤说，新标准实施后，护理机构的积极性高了，参保居民享受服务的花销也小了，这使得长护险制度迅速推广。之前平度、莱西等地区的养老机构入住率不足30%，自从新支付标准实施后，入住率提高到了60%至70%，有些地方达到了80%。
“多亏有了支付新标准的长护险，才让我们一家人又燃起了生活新希望。”即墨区田横镇崔诏村村民刘淑贞告诉记者，“父母患病瘫痪在床多年，以前每次带他们去市区医院看病，我都得租一辆车，还要请邻居帮忙，折腾大半天。由于不会护理，二老褥疮迟迟不见好，看着他们被病痛折磨，我光掉泪没法子。现在护理员定期上门服务，清理褥疮、调整用药。从前年起，二老没再跑过医院。”保险支付标准提高后，刘淑贞家的生活压力减轻不少。过去每月买药花近1000元，现在经过报销，药费自付四五十元，生活照料1小时只需10元。
像刘淑贞家“尝鲜”长护险的案例，在青岛农村地区屡见不鲜。对于这项新政，村民们纷纷点赞：“这真是实实在在减轻了我们的负担！”
新支付标准实施以来，青岛市享受长护险待遇的参保居民人数累计达到3万余人。随着居民护理保险的支出数额越来越大，使用可持续性问题浮出水面。“今年起，青岛决定为居民长护险资金新增财政补贴每人每年30元。”青岛市财政局社会保障处处长高铮说，有了这笔钱，居民长护险的资金盘子充盈起来，按照去年支出水平计算，统筹金划转再加上财政的这部分支出就够用了。
纪恩卿表示，在长护险制度设计与试点实施过程中，资金筹集是基础与核心，事关其实施推广和可持续发展。只有构建起真正意义上的多元化筹资渠道，逐步降低对医保基金的依赖性，形成动态调整的筹资机制，增强长护险制度的可持续性，才能真正有效缓解居民照护负担与财政压力，促进长护险制度从试点到推广的平稳过渡，让更多人获益。
市场化运营
从2012年实施长护险以来，青岛积累了不少经验，这些年，也有不少城市跑来取经，但往往都是“经虽好，却没法念”，这又是为啥？
“如果没有大量护理机构作支撑，就没法干好这个活儿。”唐林凤快人快语，早在长护险制度试点前，青岛就非常注重护理机构的培育，目前定点护理机构已超过1000家。外地试点地区取不走真经的主要原因，在于护理机构的培育过程需要一个较长周期。“另外，这个真经里还有一个‘招式’很难学，我们叫它‘整合式’服务。”唐林凤补充道，“整合式”服务就是把一个人看作一个整体，提供的服务由一个机构来整体输出。通过整合，青岛将保障对象需要的服务汇聚在一个护理机构里，一次性配齐资源，既提高了服务便利性，也更有利于长护险的推广与落地。
平度市李园街道办事处卫生院就是将长护服务与“家庭医师签约服务”进行整合的典型。他们将医生、护士、公卫人员和其他专业技术人员整合到一起，搭建起“3+X”模式签约服务团队，使失能人员足不出户享受“一站式”长护的个性化服务、家庭医生的综合医疗服务。
“我们还吸纳了辖区一体化卫生室乡村医生、院派诊所医生为骨干，具体负责各村、居委会和社区长护工作的组织实施，重点在基层信息筛选、上门服务等方面下足功夫。”李园街道办事处卫生院院长杜振芝介绍，这不仅解决了卫生院团队鞭长莫及的问题，还实现了镇村服务的联合互动及无缝衔接，保证了长护服务落地落实落细。
“现在的长护服务太方便了，我们有急事，打个电话到卫生院，立马有人上门服务。”江淑贞老人的家属说，上级医院专家团队每月还会到平度坐诊，让老人在家门口就能享受高水平医疗服务。
随着有需求者越来越多，仅依靠公立护理机构无法承担众多需求。为此，青岛积极探索引入社会力量为长护险提供服务，并将市场化改革内嵌于长护险建设全过程，通过长护险资金持续稳定投入，撬动社会资本全面参与长护险工作。
“我们是本土成长起来的养老护理机构，服务板块分为机构服务和居家服务两大类，依托21家养老院、20家镇级居家社区养老服务中心、30个服务站、3家医院、7家诊所开展长护险服务。”青岛万林康养产业集团医养事业部总经理刘序田介绍，他们以“医养结合”为切入点，构建起了“机构、社区、居家三位一体，医养康养相融合”的服务标准化体系，形成了初具规模的护理连锁品牌。
万林康养产业集团的发展，得益于青岛公平开放的市场环境。青岛长护险从一开始，就是政府搭台，机构唱戏。按照“政府+市场”的思路，政府加大政策引导扶持力度，营造公平竞争的市场环境，推动护理机构良性发展，实现护理资源优化配置。坚持公办民营、本地外地一视同仁的发展原则，采取护理保险资金购买护理保险服务的支付方式，一路呵护机构朝着可持续经营方向发展。
刘序田指着电脑屏幕上标满密密麻麻图标的“照护地图”向记者介绍，“人形图标是老人家的位置，紫色图标是我们员工的居住地，戴医生帽的是服务人员动态的服务位置，通过政府政策扶持，我们的服务点覆盖了青岛全市，累计服务失能老人超过800万人次”。
通过撬动社会力量共同参与长护险工作，青岛已经形成了良性的市场化运营机制。纪恩卿表示，目前，青岛市已有定点护理机构1085家，其中民营机构占87％，承担95％以上的服务任务，以民营机构为主体的照护服务格局已逐渐形成。
多维度监督
随着受益人数与服务机构数量不断攀升，如何确保服务的真实性和优质性，成为长护险制度高质量发展的关键。针对监督难问题，多年来，青岛形成了一套多维度监督机制。
田伟介绍，青岛坚持政府主导下的社会共治，调动整合行业部门、医疗机构等各方信息监管资源，构建起职能部门日常监管、专项稽查、行业自律、第三方评估有机融合的综合监管体系，并建立涵盖全链条的监管体系。
与很多城市将失能等级评估的工作交给第三方机构不同，青岛市参保人长护险待遇申请受理和失能等级评估均由保险公司承担。一方面是商保机构的保险服务发展情况较好、专业人员数量较多，可以形成竞争力；另一方面是经过评估，社会化运作可以提升长护险的运行效率，弥补医保部门人手不足。
张刚是太平养老青岛分公司的一名评估师，日常工作就是走家串户开展现场评估。“我与同事两人结成一组，现场对申请人的生活能力、认知能力等进行评估。这些一手资料还要在单位的评估师小组参与下综合评估，才能最终确定申请人是否可以享受长护险政策待遇。评估办理的规定时限是20个工作日，我们的办理时效在16个工作日左右。对于某些情况危重的申请人，可申请开辟‘绿色通道’，尽可能缩短评估时效。”在他看来，青岛医保部门在商保经办机构培育了稳定的专业评估队伍，由承担长护险经办的商保公司来评估鉴定，更有利于严格把控评估工作质量。
为提高长护险服务监管便利性，青岛还建成了集“申请、评估、查询、服务、结算、评价、监督”于一体的长护险信息化监管平台，提升监管质效。
“我们在2018年开发应用了护理服务APP和智能监管平台，通过信息化途径实现了长护险服务监管。”唐林凤拿起手机向记者展示，护理服务APP目前已实现GPS定位、人脸识别、护理时长记录、满意度评价等功能，有效解决了服务人员“来没来”“干没干”等监管难题。医保部门还配有专门监管队伍，多维度加强监管力度，提升服务效能。
“监管团队在发现异常工单后，会立即上门核实。”唐林凤说，护理机构隐瞒真实情况或者提供虚假文件，都会被识别到，平台筛查出的异常服务数据，经核实确属违规的严格按规定处理。
多维度强有力的监督机制也敦促各机构不断完善自身服务标准与服务水平。“为将护理工作做到位，我们根据青岛市《长期护理保险管理与服务》地方标准体系的10个地方标准要求，借鉴国内外先进经验，形成了万林服务标准，编制了30套《部门操作手册》，以口袋书形式发给员工，方便阅读学习。”刘序田说，他们还开发了智慧养老服务平台“万林智护”，通过数字化监督员工行为规范。
采访中，记者跟随万林康养的护理员刘风民来到崂山区王家村王京寿老人家。走进家门后，他打开护理服务APP，现场拍照签到，向后台实时上传信息，随即投入到紧张有序的工作中，为老人洗澡、剪指甲、按摩。1个小时护理任务完成后，他再次拍照打卡，后台同步生成护理确认单。临走时，王京寿老人的老伴满是感激：“我们对服务非常满意。”
“我们可以从监控系统准确得知护理人员何时到达、何时离开，还会通过视频通话等方式不定期抽查，对护理工作起到了有效监管。”唐林凤说。
通过系统打底，数据分析，结合人工监管的形式，青岛长护险建立了政府考核、机构配合，专项稽核、举报稽核共同支撑，实地入户走访、网上数据筛查互补的多维度监督机制。从委托经办的商保机构、护理机构再到护理服务人员均处于全方位监督之下。从长护险萌芽、试点到现在，青岛为全国提供了一系列有益、可借鉴的经验。
